ACP（アドバンス・ケア・プランニング）

適切な意思決定支援を支える対応指針

当院における人生の最終段階における医療・ケアの基本方針

人生の最終段階を迎える患者とその家族さんが、医療ケアチームとの話し合いのもと、患者さんの意思と権利が尊重され、人生の最終段階を迎えられるように努める。
本対応指針は厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関する対応指針」を規範とし策定する。

1. 医師などの医療従事者から適切な情報の提供と説明がなされ、それに基づいて医療ケアを受ける本人が多専門職種の医療・介護従事者から構成される医療ケアチームと十分な話し合いを行い、本人による意思決定を基本とした上で人生の最終段階における医療・ケアを進める。
2. 本人の意思は変化しうるものであることを踏まえ、本人が自らの意思をその都度し、伝えられるような支援を、医療・ケアチームで行い、本人との話し合いを繰り返し行う。
3. 本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があることから、家族等の信頼できる者も含めて、本人との話し合いを繰り返し行う。この話し合いに先立ち、本人は特定の家族等を自らの意思を推定できる者を（代理意思決定者）として前もって定めておく。 
4. 人生の最終段階における医療・ケアについて医療・ケア行為の開始・不開始、医療ケア内容の変更、医療・ケア行為の中止などは、医療ケアチームによって医学的妥当性と適切性を基に慎重に判断する。 
5. 医療・ケアチームにより、可能な限り疼痛やその他の不快な症状を十分に緩和し本人・家族などの精神的・社会的援助も含めた総合的な医療・ケアを行う。
6. このプロセスにおいて、話し合った内容は、その都度文書にまとめておく。
7. 生命を短縮させる意図をもつ積極的安楽死は、本規定の対象とはならない。

人生の最終段階（終末期）に関わる用語の定義

1. 人生の最終段階（終末期）とは、以下の3つの条件を満たす場合をいう。
   ①複数の医師が客観的な情報を基に、治療により病気の回復が期待できないと判断すること。
   ②患者が意識や判断力を失った場合を除き、患者・家族・医師・看護師等の関係者が納得すること。
   ③患者・家族・医師・看護師等の関係者が死を予測し対応を考えること。
2. ACP（Advance・Care・Planning）とは 
   将来の変化に備え、将来の医療及びケアについて、本人を主体に、その家族や近しい人、医療・ケアチームが繰り返し話し合いを行い、本人の意思決定を支援するプロセスのこと。本人の人生観や価値観、希望に沿った、将来の医療及びケアを具体化することを目標にしている。

対応指針の対象

本対応指針における適応症例は、原則以下とする。
※急性期重症患者は除外
慢性疾患により、回復の見込みがないと判断された患者

当院の意思決定支援の体制

人生の最終段階における過程では、個々の死生観により死の受入れ方が異なることを踏まえ、患者自身又は看取る家族さん、代理意思決定者の思いも錯綜し変化していくものであることを前提に支援体制を整える。

1.支援体制

1）医療・ケアチーム

• 構成員：担当する医師、看護師、病棟課長、他 

• 医療・ケアチームが終末期の状態であるのか、本人が意思を示せる状態なのか判断し、人生の最終段階における医療について話し合いを行う。必要に応じて主治医が他職種の参加を促す。

2）倫理委員会

• 構成員：委員長、医師、看護部長、薬剤師、事務長、外部職員、顧問弁護士

• 医療・ケアチームから相談を受け、人生の最終段階の医療の内容等について、倫理的課題の整理と助言を行う。

2.医療・ケアチームによる方針決定の過程

(1)　本人、家族、医療者から所属長又は代行者への申し出 
本人・家族等の希望や医療・ケアチームが意思決定の支援が必要と考えた患者について、担当する医師・所属長又は代行者が把握する。
 
(2)　医療・ケアチームによる方針相談 
担当する医師もしくは所属長又は代行者は、医療・ケアチームで方針の話合いの場を設定する。同時に担当する医師の病状説明に病棟課長もしくは担当看護師が同席し、病状や今後の見通しを共有する。 

(3)　本人、家族の同意のもと意思決定支援開始 
所属長又は代行者もしくは担当看護師は、本人・家族等の病状の理解の促進や病状認識を確認しながら、本人・家族の意思決定支援を行う。
(4)　繰り返し相談、診療録に相談内容を記載し共有
一度の相談で合意形成は困難であり、信頼関係を構築しつつ、時間をかけた丁寧な関わりが必要である。 

(5)　地域へ本人の思いをつなぐ 
療養場所が変更される場合、本人の思いをつなぐ目的で地域との連携を図る。

意思決定支援の進め方 

人生の最終段階における医療方針の決定について

1.人生の最終段階であることの説明

医療・ケアチームが人生の最終段階であると判断した場合、患者・家族さん等に説明し、患者さんが終末期の状態にあることについて理解を得る。
その際、患者さんは意思を明確に示せる状態（成人の方で判断能力があり意思表示が可能）であるかどうかチームで判断する。

2.患者さん等の意思確認及び方針決定の方法

1）患者さんの意思が明確な場合

(1)　患者さん本人の状態に応じた専門的な医学的検討を経て、医師等の医療従事者から適切な情報の提供と説明を行う。その上で本人と医療・ケアチームとが十分に話し合い、本人の意思決定を基本に方針を決定する。可能な限り、決定した方針に基づき意思確認書を作成する。 

(2)　時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて、患者本人の意思が変化しうるものであることを考慮し、その都度、患者さんとの十分な話合いを行い、意思決定の支援をする。

(3)　患者本人が自らの意思を伝えられない状態になる可能性があるため、家族（代理意思決定者）等も含めて話し合いを行う。

(4)　話し合った内容は、その都度、記録にまとめておく。

2）患者さんの意思が不明確な場合

(1)　家族等（代理意思決定者）が患者本人の意思を推定できる場合には、その推定意思を尊重し、本人にとっての最善の方針をとる。
（事前指示書の有無確認）

(2)　家族等が患者本人の意思を推定できない場合、本人に代わる者として家族等と十分に話し合い、本人にとっての最善の方針をとる。可能な限り、決定した方針に基づき意思確認書を作成する。

(3)　家族等がいない場合及び家族等が判断を医療・ケアチームに委ねる場合には、チーム内で話し合い、患者本人にとっての最善の方針をとる。

(4)　時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更等に応じて、その都度、家族等との十分な話し合いを行い、意思決定の支援をする。

(5)　話し合った内容は、その都度、文書にまとめておく。

3）医療・ケアチーム内での決定が難しい場合

医療・ケアチーム内での決定が難しい場合については、倫理委員会に報告し、倫理委員会による話し合いの場を別途設定し、方針等について検討、助言を行う。

支援の記録

1）診療録

主治医が患者・家族さん等に終末期の状態であることを説明し、意思確認書を作成した際には、以下の内容について診療録に記録する。また、説明時に同席した看護師等も同様に、診療録にその内容を記載する。

(1)　医学的観点から
医学的終末期であること、家族さん等に説明した内容、説明を受けた者の理解・状況

(2)　意思確認の観点から
患者本人の意思、事前指示書の有無（もしも手帳含む）、代理意思決定者による推定意思、医療・ケアチームメンバー名

(3)　延命措置の観点から
選択枝の可能性とそれらの意義、患者にとって最善の治療方針についての検討事項、検討メンバー名

(4)　状況変化への対応
状況の変化や対応の変更、治療経過と結果 

2）意思確認書

人生の最終段階と判断された場合、主治医と患者・家族さんの話し合いのもと、今後の医療行為における患者さんの希望についての意思確認書を可能な限り作成する。

意思確認書 PDF

意思確認書 WORD

3）人生の最終段階における医療・ケアの検討申請書

医療・ケアチームの話し合いで解決がされず倫理委員会に相談する場合は、主治医が人生の最終段階における医療・ケアの検討申請書を作成し、倫理委員会へ申請書を提出する。

教育

１．教育内容

• 当院における対応指針の内容の理解

• 人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン（厚生労働省2018）の理解とACPの概念の理解

• その他倫理に関わる内容

2．教育方法

• 病院で直接雇用する職員は少なくとも年1回倫理研修を受講する。

おわりに

意思決定支援の対象者は、年代や病状を問わない。どのような段階であるにせよ、人間的な配慮と尊厳を重視した対応を行なう必要がある。その上で、多職種で患者・家族の意思決定を支え、細やかな配慮をもってそれを受け止め支え続けることが大切である。
また、本人の意思決定を尊重した医療及びケアを提供し、尊厳ある生き方を実現するためにも、本人が意思を明らかにできるときから、家族等及び医療・ケアチームと繰り返し話し合いを行い、その意思を共有しておくことが重要である。